工傷認(rèn)定申請(qǐng)范本(工傷認(rèn)定是自己申請(qǐng)還是公司申請(qǐng))

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)應(yīng)該怎么寫(xiě)？

工傷申請(qǐng)受傷經(jīng)過(guò)如下：

本人XXX，于XXXX年XX月XX日，于X處因XXX原因造成X處受傷，受傷時(shí)感覺(jué)XX部位XXX（疼痛、麻木、失去知覺(jué)等，按照實(shí)際感受來(lái)寫(xiě)）。于XX時(shí)XX分到XX醫(yī)院進(jìn)行緊急救治、住院醫(yī)療，醫(yī)院診斷為XXXX，治療XX時(shí)日，康復(fù)。（同時(shí)提供醫(yī)院的檢查報(bào)告、門(mén)急癥、住院的票據(jù)，有現(xiàn)場(chǎng)照片也可以提供）。

受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫(xiě)清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間,確診結(jié)果。

擴(kuò)展資料

工傷認(rèn)定材料需提交：

（1）填寫(xiě)由人力資源和社會(huì)保障部部統(tǒng)一制定的《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》。

（2）勞動(dòng)合同文本復(fù)印件或其他建立勞動(dòng)關(guān)系的有效證明。

（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷證明書(shū)（或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）。

申請(qǐng)人提供材料不完整的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)當(dāng)場(chǎng)或者在15個(gè)工作日內(nèi)以書(shū)面形式一次性告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。

參考資料：百度百科-工傷

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě)

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表中的事故經(jīng)過(guò)，就是事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因，造成的后果，在場(chǎng)人員等的一個(gè)簡(jiǎn)單敘述。下表可以參考：

《工傷保險(xiǎn)條例》

第十八條　提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交下列材料：

（一）工傷認(rèn)定申請(qǐng)表；

（二）與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料；

（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)（或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)人提供材料不完整的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)一次性書(shū)面告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。申請(qǐng)人按照書(shū)面告知要求補(bǔ)正材料后，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)受理。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě)

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)的寫(xiě)法是：說(shuō)明申請(qǐng)人的身份和工作信息，工傷事故及傷情的具體信息。事故發(fā)生后治療的具體過(guò)程、費(fèi)用和治療地點(diǎn)。最后提出申請(qǐng)，并寫(xiě)明日期簽字蓋章。

申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話(huà)×××××。

被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務(wù)：

請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由： 申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致 ××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請(qǐng)人(簽字)：×× ××××年××月×× 日

受傷的經(jīng)過(guò)的簡(jiǎn)單的敘述，一般包括工傷事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、原因、傷害部位及程度的基本情況等。認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交下列材料：

（一）工傷認(rèn)定申請(qǐng)表；

（二）與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料；

（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)（或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)人提供材料不完整的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)一次性書(shū)面告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。申請(qǐng)人按照書(shū)面告知要求補(bǔ)正材料后，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)受理。

法律依據(jù)

《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條

職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。

用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，工傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。

按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項(xiàng)，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)辦理。

用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

職工個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě)

個(gè)人工傷認(rèn)定書(shū)寫(xiě)格式：

1、員工的基本信息，包括姓名、擔(dān)任職位、工作內(nèi)容、入職時(shí)間、身份證號(hào)碼、住址、聯(lián)系電話(huà)等等；

2、請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人受工傷的時(shí)間；

3、事實(shí)與理由；

4、員工工傷住院時(shí)間及花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)；

5、申請(qǐng)人簽字并標(biāo)明時(shí)間。

個(gè)人工傷認(rèn)定范本

申請(qǐng)人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍貫，住_______________市_______________街，身份證號(hào)碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話(huà)_________________。

被申請(qǐng)人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________任__________職務(wù)

聯(lián)系電話(huà)：________________

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月被進(jìn)入該公司，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)_________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第_____條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人(簽字)：_________________

_____________年__________月__________日

請(qǐng)注意：因?yàn)檗D(zhuǎn)碼原因，部分文檔內(nèi)容可能會(huì)丟失幾個(gè)字而使得文檔有瑕疵，請(qǐng)務(wù)必從頭到尾看一遍確認(rèn)沒(méi)有問(wèn)題后再使用，本內(nèi)容來(lái)源：

，20余萬(wàn)各類(lèi)合同下載，同時(shí)還提供各類(lèi)公司常用表格、文檔如：入職表格、財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)表等。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)事項(xiàng)怎么寫(xiě)

一、工傷認(rèn)定申請(qǐng)表申請(qǐng)事項(xiàng)：

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表里申請(qǐng)事項(xiàng)根據(jù)自己的實(shí)際情況書(shū)寫(xiě)即可。說(shuō)明申請(qǐng)人的身份和工作信息，工傷事故及傷情的具體信息。事故發(fā)生后治療的具體過(guò)程、費(fèi)用和治療地點(diǎn)。最后提出申請(qǐng)，并寫(xiě)明日期簽字蓋章。

申請(qǐng)人：xxx，女， 漢族， 住址：xxxxxx聯(lián)系電話(huà)：xxxxxx

被申請(qǐng)人：xxx住址：xxxxxx

法定代表人：xxx

請(qǐng)求事項(xiàng)：xxx

請(qǐng)求xx市勞動(dòng)和社會(huì)保障局依法認(rèn)定申請(qǐng)人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。

事實(shí)和理由：

例：20xx年x月x日x時(shí)左右，xxx在xx公司xx廠(chǎng)工作過(guò)程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動(dòng)，傷勢(shì)非常嚴(yán)重。當(dāng)時(shí)的工作崗位屬于剔骨班分級(jí)切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級(jí)工種。事故發(fā)生后，xxx被迅速送往醫(yī)院治療。

住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)xx多元，單位已予全部報(bào)銷(xiāo)。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)貴局對(duì)申請(qǐng)人的傷情進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定為工傷。

此致

xx勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人XXXX

20xx年x月x日

二、填表說(shuō)明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚。

2、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫(xiě)受傷害的具體部位。

4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě)；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫(xiě)。

5、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫(xiě)明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書(shū)，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(shū)（或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。

有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：

（1）職工死亡的，提交死亡證明；

（2）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門(mén)的證明或者其他相關(guān)證明；

（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門(mén)的證明或者相關(guān)部門(mén)的證明；

（4）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車(chē)事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)或者其他相關(guān)部門(mén)的證明；

（5）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明；

（6）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門(mén)或者其他相關(guān)部門(mén)的證明；

（7）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。

7、申請(qǐng)事項(xiàng)欄，應(yīng)寫(xiě)明受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)并簽字。

8、用人單位意見(jiàn)欄，應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

9、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)審查資料和受理意見(jiàn)欄，應(yīng)填寫(xiě)補(bǔ)正材料或是否受理的意見(jiàn)。

10、此表一式二份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、申請(qǐng)人各留存一份。

三、如何申請(qǐng)工傷認(rèn)定

1、根據(jù)我國(guó)《工傷保險(xiǎn)條例》第17條規(guī)定：職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)勞動(dòng)保障行政部門(mén)同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。

2、用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，工傷職工或者其直系親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級(jí)勞動(dòng)保障行政部門(mén)進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項(xiàng)，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)保障行政部門(mén)辦理。用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

3、勞動(dòng)保障行政部門(mén)受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)審核需要可以對(duì)事故傷害進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，用人單位、職工、工會(huì)組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及有關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。職業(yè)病診斷和診斷爭(zhēng)議的鑒定，依照職業(yè)病防治法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對(duì)依法取得職業(yè)病診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)不再進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。職工或者其直系親屬認(rèn)為是工傷，用人單位不認(rèn)為是工傷的，由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。

4、勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定，并書(shū)面通知申請(qǐng)工傷認(rèn)定的職工或者其直系親屬和該職工所在單位。勞動(dòng)保障行政部門(mén)工作人員與工傷認(rèn)定申請(qǐng)人有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。

四、申請(qǐng)工傷認(rèn)定需要哪些材料

提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)《工傷認(rèn)定申報(bào)登記表》、《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》、《工傷申報(bào)證據(jù)清單》。

并提交下列材料：

1、《勞動(dòng)合同書(shū)》復(fù)印件，或確立的有效證明；

2、受傷害職工《職工居民身份證》復(fù)印件；

3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷害后診斷病歷或職業(yè)病診斷書(shū)（或職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）；

4、兩人以上旁證證明（證人證言）；

5、屬于下列情況的還應(yīng)提供相關(guān)證明材料：

（1）因工外出期間，由于工作原因，受到交通事故或其它意外傷害的，需提交如“派工單”、“出差通知書(shū)”，或者其它能證明因工外出的“原始證明”材料；

（2）屬于上下班受機(jī)動(dòng)車(chē)事故傷害的，需提交上下班的作息時(shí)間表、單位至職工居住地的正常路線(xiàn)圖；公安交通管理部門(mén)的《交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)》和《交通事故損害賠償調(diào)解書(shū)》；個(gè)人駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)發(fā)生交通事故的，需提供機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證；

（3）屬于交通事肇事逃逸的，需提交公安交通管理部門(mén)的相關(guān)證明；

（4）屬于借用、勞務(wù)輸出人員，需提交雙方單位的協(xié)議書(shū)；借用或勞務(wù)輸入單位的事故調(diào)查報(bào)告；并由勞動(dòng)關(guān)系所在單位申報(bào)并提交勞動(dòng)合同文本或其它建立勞動(dòng)關(guān)系的有效證明；勞務(wù)輸出職工名單（需經(jīng)雙方單位蓋章確認(rèn)）；

（5）直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，還需提交有效的委托證明、直系親屬關(guān)系證明；

（6）單位工會(huì)組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，還需提交單位工會(huì)介紹信、辦理人身份證明；　在遇到工傷以后，當(dāng)事人要明確承擔(dān)工傷的單位信息，如公司名稱(chēng)和辦公地址。如果在用人單位沒(méi)有購(gòu)買(mǎi)工傷保險(xiǎn)的情況下，發(fā)生了工傷事件，該用人單位需要承擔(dān)起員工的工傷補(bǔ)償。

法律依據(jù)：

《工傷保險(xiǎn)條例(2010修訂)》

第十八條　提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交下列材料：

（一）工傷認(rèn)定申請(qǐng)表；

（二）與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料；

（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)（或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)人提供材料不完整的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)一次性書(shū)面告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。申請(qǐng)人按照書(shū)面告知要求補(bǔ)正材料后，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)受理。